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03.06.22

STJ provoca palpitações nos planos de saúde

Ainda que por vias transversas, o reajuste médio de 15,5% dos planos de saúde anunciado recentemente pela ANS pode se virar contra o próprio setor. Segundo informações apuradas pelo RR, o aumento – o maior em 22 anos – repercutiu mal no STJ às vésperas da reabertura de um julgamento fundamental para as empresas de medicina de grupo. Em pauta, o processo que estabelece mudanças nas regras e pode impor aos planos de saúde o chamado rol exemplificativo. Caso a Corte bata o martelo pela reforma das normas, com base em uma miríade de ações de consumidores nas mais diversas instâncias, as empresas serão obrigadas a cobrir todos os tipos de procedimento médico e hospitalar, sem exceção.

Hoje, vigora no país o modelo conhecido como rol taxativo, que elenca cerca de três mil itens como cobertura mínima obrigatória. O STJ, mais precisamente a Segunda Seção, vai retomar o caso em 8 de junho, com a apresentação do voto do ministro Villas Bôas Cuevas – informação confirmada  ao RR pela própria Corte. Até o momento, ocorreram duas sessões, uma em setembro de 2021 e outra em fevereiro deste ano. Dois votos foram proferidos, e o placar está empatado em um a um – ao todo, dez ministros compõem a Turma.

Entre as empresas, há o receio de que o STJ mude as regras do jogo como uma resposta não apenas ao alto reajuste dos contratos, mas também ao processo de consolidação e consequentemente de concentração do setor. A eventual mudança para o rol exemplificativo tem tudo para desencadear uma batalha jurídica, com uma enxurrada de recursos dos planos de saúde, seja ao plenário do próprio STJ ou diretamente ao STF. A questão não é tão cartesiana quanto possa parecer. Se os consumidores puxam a corda de um lado, as empresas arrastam para outro, com uma leitura na mão contrária. Alegam que a alteração das regras provocará uma disparada ainda maior dos preços de seus serviços, para compensar despesas não cobertas atualmente.

Intramuros, executivos do setor falam em um impacto médio de 20% sobre as atuais tarifas de mercado – ou seja, mais do que o maior reajuste já concedido desde 2000. A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) carrega nas tintas em relação à possível adoção do rol exemplificativo. Em contato com o RR, informou que “formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque.” A entidade afirma ainda que a manutenção do rol taxativo, hoje em vigor, “está diretamente atrelada à segurança jurídica e previsibilidade na atenção à saúde do conjunto de beneficiários.”

Ressalte-se que as companhias do setor contam com um importante aliado: a ANS (Agência Nacional de Saúde), contrária à mudança do regime normativo. A mobilização da Agência em torno do tema pode ser medida pela extensão do posicionamento enviado ao RR – uma nota de 37 linhas. A ANS afirma que “a elaboração da lista de coberturas obrigatórias”, ou seja, o chamado rol taxativo, “se trata de uma das principais conquistas consagradas em lei no mercado de plano de saúde. Ainda segundo o órgão regulador, “sem a clareza do que deve ser necessariamente coberto, isto é, daquilo que esteja em contrato ou no rol definido pela ANS, fica impossível estimar os riscos que serão cobertos e, logo, definir o preço dos produtos.”

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Como se não bastasse a controvérsia causada pela indicação da filha do general Braga Netto à ANS, um caso similar tem causado mal estar no Ministério da Saúde. Trata-se da nomeação da advogada Vitória Castro para a Secretaria de Atenção Especializada em Saúde
da Pasta. Vitória teve como um de seus padrinhos de casamento o ministro Eduardo Pazuello.

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18.10.19

A implosão do atual modelo de saúde suplementar

Observatório

Por José Luis Oliveira, designer de produto e UX researcher na Nexa – Digital Health Solutions.

Os consumidores de planos de saúde tem notado, ano após ano, um aumento pouco saudável dos preços referentes ao sistema de saúde suplementar. Não importa qual é o perfil do usuário, seja o de planos de saúde coletiva por adesão (aqueles contratados por pessoa física e geridos por administradora), seja o de planos empresariais, todos estão sentindo no bolso os sucessivos reajustes.

A variação dos preços de saúde é medida pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) por meio do Índice de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH). Uma análise superficial do histórico recente do VCMH de 2016, 2017 e 2018 (19,0%, 19,4% e 16,9% respectivamente) pode apontar uma tendência de melhora, já que no último ano houve uma desaceleração no aumento. No entanto, quando se compara o VCMH ao IPCA, é assustador o impacto dos preços de saúde suplementar na cesta do cidadão brasileiro. Em 2018, o VCMH variou 16,9% contra um IPCA de 3,7%. Em 2017 o IPCA acumulou 2,9% e em 2016, 6,3%.

Os clientes têm sofrido anualmente com comunicados de reajuste cada vez mais indigestos, e o ecossistema de saúde vem sentindo os efeitos dessa endemia. As operadoras de plano de saúde tentam promover ações emergenciais como gestão de saúde através de programas de atenção primária e promoção de saúde, que só servem para reduzir as perdas. Nada disso muda o fato de que o sistema de saúde entrou em rota de colapso e o atual modelo está com os dias contados.

Não cabe apontar culpados para a implosão anunciada, mas o diagnóstico é que o modelo de Fee for Service adotado pelas operadoras produz incentivos contraditórios em alguns elos da cadeia de valor. Para exemplificar, podemos citar hospitais e clínicas que, em seus modelos de negócios, são remunerados pelas operadoras de saúde por procedimento realizado. Entretanto, quem tem domínio decisório sobre a necessidade dos procedimentos são os próprios hospitais e clínicas, que incluem os pedidos nos prontuários de seus pacientes.

Observe como se iniciou o ciclo da morte. Aos primeiros sinais de avanço da sinistralidade, as operadoras de saúde reajustavam para baixo os preços pagos por procedimentos aos prestadores de serviço, apertando suas margens de lucro. Por sua vez, os prestadores de serviços eram incentivados a aumentar o volume de procedimentos de modo a manter saudável seus negócios. Como consequência, esse aumento de procedimentos retroalimentava o problema, gerando um novo aumento da sinistralidade.

Esse círculo vicioso e autodestrutivo avançou por alguns anos, repassando majoritariamente para a ponta pagadora os custos referentes ao aumento da sinistralidade. Agora, porém, em um momento econômico desfavorável, o prognóstico é que a clientela não está mais suportando o aumento dos preços de saúde suplementar. As empresas partiram para medidas drásticas como downgrade dos planos, e parcela expressiva das pessoas físicas que contratavam planos de saúde estão optando por suspender a assistência.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou um relatório em maio de 2019 que aponta uma perda de mais de 210 mil clientes para os planos de saúde somente entre os meses de dezembro/18 e março/19. O relatório aponta ainda que a maior queda se deu entre os clientes que contratavam planos individuais, ou seja, quase 50% do total da perda no período.

Análises variadas mostram uma forte redução do número de beneficiários, que podem ser justificadas pelo crescimento do mercado informal (que não oferece plano de saúde), pela incapacidade das empresas de arcar com os custos, pelo momento de letargia econômica ou pela alta taxa de desemprego. A doença é mais fácil de ser identificada, o difícil é criar a vacina.

Qual é o caminho para sair desse ciclo mortífero? Essa ainda é uma pergunta sem resposta, mas insistir nesse jogo de empurra entre os elos da cadeia não parece ser a melhor saída para resolver o problema. O cenário mais provável é que os planos de saúde se tornem um luxo das classes mais altas. Diante desse contexto, a sustentabilidade do sistema atual está gravemente ameaçada. A implosão do modelo já é dada como certa, só não se sabe qual será a data do óbito.

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18.04.19

Oito milhões de vidas esperam por um remédio da ANS

A Agência Nacional de Saúde (ANS) tem uma bomba-relógio regulatória para desarmar. Trata-se do mercado de cartões pré-pagos ou descontos em saúde, segmento que já soma cerca de oito milhões de usuários – ou, dependendo do ponto de vista, oito milhões de vítimas em potencial. No último dia 5, o Conselho Federal de Medicina (CFM) revogou um veto anterior que impedia profissionais da área médica de aceitar este tipo de “convênio”.

Na prática, o CFM lavou as mãos e devolveu o problema para a ANS. Os cartões de saúde são uma espécie de jabuticaba da medicina de grupo, que encontrou na crise econômica e na redução do emprego formal um terreno fértil. Criados por clínicas de perfil mais popular e consultórios médicos, funcionam como um estepe para a ausência de planos de saúde – os usuários pagam um valor pré-determinado para ter acesso a consultas e a outros procedimentos de menor complexidade. A modalidade está jogada em uma espécie de limbo regulatório. Procurada, a ANS confirma que “os cartões pré-pagos e cartões-desconto não são planos de saúde e, portanto, não são regulamentados pela Agência”.

Diz ainda que “tais produtos não garantem o acesso ilimitado aos serviços que devem ser oferecidos obrigatoriamente pelos planos”. Perguntada especificamente se trabalha para normatizar este segmentoe como avalia os riscos de que os milhões de usuários destes cartões fiquem sem atendimento, o órgão regulador não se manifestou. A recente decisão do CFM provavelmente obrigará a ANS a sair da sua zona de conforto. Ressalte-se que a questão já extrapola o âmbito regulatório e se espraia pelo Ministério Público Federal, que abriu inquérito para investigar possíveis irregularidades na oferta deste serviço

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27.03.19

ANS separa o joio do trigo

A Agência Nacional de Saúde está promovendo um tsunami no setor de medicina de grupo. Segundo o RR apurou, aproximadamente 20 planos de saúde, monitorados com lupa pela agência, correm sério risco de suspensão até o fim de abril, por descumprimento de contratos e elevado índice de reclamações. Há cerca de um mês, a entidade determinou a interrupção das vendas de outros 46 planos. Procurada, a ANS informou que “os dados referentes à próxima divulgação do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento se referem ao 1o trimestre, ainda em curso.” Por essa razão, “ainda não é possível saber as operadoras que terão planos suspensos”.

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22.03.18

Hapvida sai à caça de planos de saúde

O empresário cearense Candido Pinheiro Lima – tratado por seus pares como “o Edson Bueno do Nordeste”, em alusão ao fundador da Amil – vai partir para a consolidação de operadoras de planos de saúde na região. Fôlego financeiro não lhe faltará: os recursos virão do IPO da sua companhia, a Hapvida, programado para abril – a expectativa é de uma captação entre R$ 3 bilhões e R$ 3,5 bilhões. Um dos alvos, segundo o RR apurou, seria a Smile Saúde, que atua em Alagoas e na Paraíba. A Hapvida mira também na Unimed Norte-Nordeste, que tem enfrentado percalços – no início deste mês, a ANS chegou a suspender a comercialização de planos de saúde da operadora por irregularidades no atendimento e nas coberturas garantidas. A Hapvida é a maior empresa do setor no Nordeste, com mais de três milhões de vidas e receita da ordem de R$ 3 bilhões/ano. Pinheiro Lima ataca para se defender: seu objetivo é reforçar a posição da companhia em seu habitat no momento em que as grandes operadoras nacionais expandem sua atuação no Nordeste. Não por acaso: dos 13 estados que fecharam o ano de 2017 com crescimento do número de associados a planos de saúde, seis são do Nordeste.

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24.11.17

BB busca uma cura para o seu enfermo plano de saúde

O presidente do Banco do Brasil, Paulo Rogério Caffarelli, prepara duras medidas na tentativa de sanear as finanças da Cassi, plano de saúde dos funcionários do BB, e, com isso, afastar o fantasma de uma intervenção por parte da ANS. Segundo o RR apurou, a proposta mais aguda e que certamente provocará maior celeuma no banco prevê um novo reajuste na contribuição obrigatória feita por funcionários e aposentados para a empresa de medicina de grupo. O remédio é amargo, sobretudo pela reincidência da dose.

No ano passado, o BB aumentou em 1% o repasse para a Cassi. A medida resultou em um valor adicional de aproximadamente R$ 40 milhões mensais – R$ 17 milhões egressos dos participantes e o restante, do caixa do próprio banco. A transfusão financeira, no entanto, não deu nem para a saída. A Cassi não consegue garantir sequer sua própria saúde. Nos últimos anos, tem acumulado déficit atrás de déficit.

Somente em 2015 e 2016, a hemorragia beirou os R$ 400 milhões. O descompasso atuarial é flagrante. No ano passado, o Plano de Associados, o maior da operadora, arrecadou R$ 1,7 bilhão e gastou R$ 2,1 bilhão. A reestruturação da Cassi prevê outras ações impopulares, como regras mais rígidas para a autorização de exames e demais procedimentos médicos.

Segundo informações filtradas do próprio BB, todas as medidas deverão ser levadas ao Conselho de Administração do banco ainda neste ano, tão logo a consultoria Accenture conclua a tomografia que está realizando nas contas do plano de saúde – o que está previsto para as próximas duas semanas. Consultado, o BB confirmou que o estudo está prestes a ser apresentado, mas disse que “não é possível falar sobre as conclusões e nem sobre medidas a serem implementadas.” Sobre o risco de intervenção da ANS na Cassi, o banco afirmou que “não vislumbra essa situação”.

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29.06.17

Tratamento intensivo

A ANS está apertando o cerco a operadoras de medicina de grupo, notadamente de médio e pequeno porte, que têm usado e abusado da venda casada de planos de saúde e odontológicos. Vem punição dura pela frente. A agência reguladora anda mesmo com a mão pesada. No início do mês, suspendeu a venda de 38 planos de 14 operadoras.

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04.05.17

ANS monitora 60 planos de saúde

Mais um efeito nefasto da crise: neste momento, há 60 operadoras de medicina de grupo na UTI, leia-se empresas que vêm sendo monitoradas de perto pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e enfrentam crescente risco de intervenção. Não é nada, não é nada, esse número representa mais de 5% do total de planos de saúde em operação no país (1.095) – no início dos anos 2000, eram mais de 2.300. Procurada, a ANS confirmou que há, neste momento, 60 planos enquadrados no Programa de Adequação Econômico-Financeira (PAEF). A Agência ressalta que o fato de uma operadora estar em “PAEF não necessariamente significa que ela esteja insolvente, apenas que está em risco de insolvência.” Consultada sobre a possibilidade de intervenção iminente em algumas destas empresas, a ANS disse que não se manifesta sobre o tema por “sigilo legal”. Na ANS, a expectativa ou, talvez mais do que isso, a torcida é que uma parte do problema seja resolvida pelo próprio mercado, com o processo de consolidação do setor. A incorporação das carteiras de empresas enfermas evitaria soluções mais drásticas.

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28.09.16

BB envia para os funcionários a conta do déficit da Cassi

 A conta da crise financeira da Cassi, o plano de saúde do Banco do Brasil , vai cair no colo dos próprios funcionários e aposentados da instituição. O novo presidente do BB, Paulo Rogério Caffarelli, recebeu carta branca do governo para adotar um amargo remédio e, assim, afastar qualquer risco de insolvência da operadora de medicina de grupo. Por amargo remédio entenda-se a cobrança de uma taxa adicional de 1% sobre os salários ou benefícios dos 400 mil participantes do deficitário Plano de Associados para cobrir os buracos financeiros na carteira. Na ponta do lápis, significa que os funcionários e aposentados do BB pagarão um terço a mais em relação ao atual desembolso – a contribuição regular é de 3% sobre os proventos. Pela proposta, a cota extra vai vigorar entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019. A medida representará uma receita adicional de quase R$ 20 milhões por mês, ou de aproximadamente R$ 720 milhões no acumulado dos 36 meses. Segundo o RR apurou, a proposta já foi encaminhada aos associados e a decisão deverá ser anunciada até o fim de outubro.  Como seria de se esperar, o plano de reestruturação foi mal recebido pelos beneficiários. Os associados da Cassi ainda tentam uma última cartada, pleiteando que o próprio Banco do Brasil participe do rateio da cota extra na mesma proporção das contribuições ordinárias, prevista no estatuto da Cassi: 40% para os funcionários e aposentados e 60% para a instituição. No entanto, segundo o RR apurou, são reduzidas as chances de que a diretoria do banco acolha a reivindicação. O BB não pretende comprometer seus próprios resultados para tirar o plano de saúde da UTI. Segundo estudos realizados pela área financeira, cada ponto percentual de aumento na contribuição do banco exigiria uma provisão adicional de quase R$ 1,5 bilhão em balanço.  Há cerca dois anos, o fantasma de uma intervenção por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) paira sobre a Cassi. Sistematicamente, o braço de medicina de grupo do BB gasta mais do que arrecada, mesmo com critérios cada vez rigorosos para a aprovação de exames e outros procedimentos médicos. O déficit acumulado já estaria na casa dos R$ 400 milhões, ou seja, no mesmo patamar das reservas livres do plano de saú- de. Os problemas, ressalte-se, concentram-se no Plano de Associados. Há ainda outra carteira, o Cassi Família, com cerca de 450 mil beneficiários, que está com a situação financeira razoavelmente equilibrada. Menos mal. • As seguintes empresas não retornaram ou não comentaram o assunto: Banco do Brasil.

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